[별지 제21호서식]
신 원 진 술 서(약식)
성 명				한 자			주민등록번호				【사진 】 사진파일 가능 (3cm×4cm)ㆍ (3.5cm×4.5cm)
등록기준지
주소
실거주지
직 장		직장명 : 소재지 :							연락처	직장전화 : 휴 대 폰 : E-mail :
학력	학 교 명			기 간			전 공 학 과			학 위		소 재 지
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경력	기관ㆍ업체 및 정당ㆍ사회단체명			기 간			직 책(직급)			상 벌 관 계(일자)
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해외 거주 사실	거주 국가			기 간			거주 목적			동반 가족
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병역	군 별		기 간			병 과	최종 계급			미 필 사 유
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배우자 부모 자녀	관 계		성 명		생년월일		관 계		성 명			생년월일
	배우자						子女
	父						子女
	母						子女
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항을 누락하거나 허위로 기재할 경우 관계 법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다. 년 월 일 작 성 자 성명 인(서명 또는 날인)
210mm×297mm [백상지(80/㎡) 또는 중질지(80/㎡)]

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보유ㆍ이용 기간	2년

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항목	주민등록번호
수집ㆍ이용 목적	신원조사 및 사실관계의 확인
보유ㆍ이용 기간	2년

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20   년     월     일

신청인(대리인):                            (서명 또는 인)

(필요시) 법정대리인:                       (서명 또는 인)         연락처:

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