[ 별지 제8호 서식 ]

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 경찰청(소속기관 포함)

2. 이용사무(이용목적) : 신원조사

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명
1	주민등록표 등․초본	6	고등학교졸업증명서
2	자동차등록원부(갑)	7	건강보험자격득실확인서
3	출입국에 관한사실 증명
4	병적증명서
5	검정고시합격증명서

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( □주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

년     월   일

대상자   본인           성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :