통장 사본 (본인 명의)

신분증 사본 (앞면)

【붙임】

개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제3자 제공 동의서(학생)

「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 모빌리티ICT사업본부는 인턴십 수행과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집 ․ 이용 ․ 제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

■ 개인정보 수집 및 이용 동의(고유식별정보)            [“필수”]

수집 ․ 이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집 ․ 이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
주민등록번호(외국인 등록번호)	본인식별절차, 계약서작성 및 각종 지원비 지급	수행기간동안 활용, 5년 보관

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

거부에 따른 불이익: 위 제공사항은 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 인턴십 신청 및 참여에 제한이 있음을 알려드립니다.

□동의함	□동의하지 않음

▶ 개인정보 수집 및 이용 동의                          [“필수”]

수집 ․ 이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집 ․ 이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 연락처, 자택주소, 이메일, 학력(학교, 전공, 학위 등), 계좌정보 등	본인식별절차, 계약서작성 및 각종 지원비 지급, 참여신청, 선발, 이수인증서 발급 등	수행기간동안 활용, 5년 보관

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

거부에 따른 불이익: 위 제공사항은 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 인턴십 신청 및 참여에 제한이 있음을 알려드립니다.

□동의함	□동의하지 않음

▶ 개인정보의 제3자 제공 동의(고유식별정보)            [“필수”]

개인정보를 제공받는자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
지원기관(교육부, 소속대학교 모빌리티ICT사업본부 등), 회계정산 기관, 보험회사	주민등록번호 (외국인 등록번호)	각종 자료 제출	수행기간동안 활용, 5년 보관

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

거부에 따른 불이익: 위 제공사항은 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 인턴십 신청 및 참여에 제한이 있음을 알려드립니다.

□동의함	□동의하지 않음

▶ 개인정보의 제3자 제공 동의                         [“필수”]

개인정보를 제공받는자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
지원기관(교육부, 소속대학교 모빌리티ICT사업본부 등), 회계정산 기관, 보험회사	이름, 연락처 자택주소, 이메일, 학교, 전공, 계좌정보 등	각종 자료 제출	수행기간동안 활용, 5년 보관

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

거부에 따른 불이익: 위 제공사항은 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 인턴십 신청 및 참여에 제한이 있음을 알려드립니다.

□동의함	□동의하지 않음

본인은 본 “개인정보의 수집․이용․제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

20XX. XX. XX.

성    명:	(서명 또는 인)

대전·세종·충남 지역혁신플랫폼 모빌리티ICT사업본부장 귀하

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