[붙임 2] 기술이전 상담회 참가신청서

3차년도 모빌리티ICT 기술이전 컨설팅/상담회 참가신청서
업체명				사업자번호 (법인등록번호)
대표 자				설립일자
주력사업 요약내용				기 술 이 전 상 담 수 요 분 야		□ 자율주행시스템 □ 차세대통신융합 □ SW/AI (세 개의 분야 中 택 1)
본 사	(주소)					☎
공 장	(주소) (공장 미보유시 미기재)					☎
업 종 (표준산업분류)				업종 코드
기업현황 (개별기준)	매출액(’23년) (천원)		매출액(’22년) (천원)				매출액(’21년) (천원)
인력기준 (개별기준)	상시종업원수 (’23년)		(명)				R%D 전문인력 (’23년)		(명)
주력제품	대표제품 및 서비스 기입
주요고객사	대표제품 및 서비스 주요 거래처 기재
총괄책임자	성명				직위
	소속부서				office 전화
	e-mail				휴대전화
실무책임자	성명				직위
	소속부서				office 전화
	e-mail				휴대전화
상담회 당일(`24. 1. 16.) 동반자수		본인 포함 ( ) 명
상기 신청 기업은 관련 법령을 준수하면서 모빌리티ICT사업본부에서 진행하는 3차년도 모빌리티ICT 기술이전 상담회에 참여하고자 신청서를 제출합니다. 아울러 신청 및 기술이전 상담과정에서 필요시 정보 조회를 동의하며, 기재된 내용에 대해 허위 작성시 이에 대한 책임은 동 기업에 있음을 확약합니다. 2024년 월 일 업체명 : 대표 : (인) 모빌리티ICT사업본부장 귀하

[붙임 3] 참가기업 대표의 성실 참가 확약서

참가기업 대표의 성실 참가 확약서
사업명	3차년도 모빌리티ICT 기술이전 컨설팅/상담회
기업명		대표자
위 사업의 참가기업 신청을 위하여 제출한 참가신청서의 사업내용에 동의하고, 본 기업이 참가기업으로 선정될 시 해당 프로그램에 성실히 협조하며 아래와 같은 의무 사항을 이행할 것을 확약합니다. 사업수행: 해당 사업기간 내 운영기관(모빌리티ICT사업본부)의 자료 요청에 대한 접수, 작성, 및 제출을 담당할 사내 전담인력 지정 및 통보 자료제출: 기술이전 상담회 및 연계 지원사업 참여를 위한 자료 (예: 사업자등록증 등) 제출 요구에 적극 협조 성과관리: 기술이전 상담회 후 연계 지원사업 참여 시 지원종료 후 성과자료 및 사업 성과분석에 필요한 정보요청에 성실 협조 중복지원 관리: 사업지원중복지원 확인 시 (선정시) 지원금 전액 환수 사실과 다른 내용의 허위사실을 제출하였거나 중도에 별다른 사유 없이 참가기업 자격을 포기할 경우, 관련 지자체 지원 사업에 대해 참여제한 등 불이익을 감수할 것을 확약합니다. 2024년 월 일 (신청기업명) (대표자) (인) 모빌리티ICT사업본부장 귀하

[붙임 4] 기술 수요 조사서

기술 수요 조사서

< 개인정보 수집 및 이용 동의 >

1. 개인정보의 수집 · 이용 목적 - 개인정보는 모빌리티ICT사업본부의 수요 조사서 접수를 통한 기술 매칭 및 기술 상담, 모빌리티ICT사업본부 기술이전 지원 사업 및 기술이전 상담회와 관련한 목적으로만 이용되며 다른 용도로는 사용되지 않습니다. 2. 개인정보 항목 - 성명, 직위, 소속 부서, 연락처, 이메일, 기업명, 대표자, 소재지(주소), 기업 형태, 사업 분야, 주 생산 품목/주요 제품, 기업의 R&D 활동, 기술도입 목적, 기술 인지 경로 등 3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 - 개인정보 파기 요청 시까지
※ 개인정보 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의 거부 시 기술 매칭, 기술 상담 및 후속 조치에 관련 안내에 제한이 있을 수 있습니다.
2024년 월 일
개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. □	개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않습니다. □

< 수요기업 정보 >

응 답 자 정 보
성 명		직 위		소속 부서
연 락 처			이 메 일

기 업 정 보
기 업 명					대 표 자
기업 소재지
기업 형태		□ 중견기업		□ 중소기업			□ 벤처기업
사업 분야					설 립 일
주 생산 품목 /주요 제품
기업의 R&D 활동	(부설)연구소 운영 여부		□ (부설)연구소 운영중 □ (부설)연구소 설립 예정 □ 미운영
	공공기관 기술거래 여부		□ 있음 ( )
			□ 없음
	정부지원 연구수행 여부		□ 있음 ( )
			□ 없음
	상시 R&D인력		(명)

< 도입희망 기술 >

기술도입 목적		□ 기존 제품/서비스 개선		□ 공정개선	□ 신제품 개발		□ 기타
도입희망	핵심분야	□ 자율주행시스템 □ 차세대통신융합 □ SW/AI (기업당 1개 분야 선택 가능)
	출시기관 (대학명)
	기술명*
적용 제품/서비스명(시장)
기술 인지 경로		□ 모빌리티ICT 홈페이지	□ 전략산업 포트폴리오			□ 기술이전 설명회
		□ 기술소개 영상(유튜브)	□ 기술 예고			□ 전시회
		□ 특허 검색	□ 언론보도			□ 연구부서 추천
		□ 대전일자리경제진흥원 홈페이지 (진흥원 홈페이지, 대전비즈)
		□ 기술거래기관 추천(추천기관명: )
		□ 기타( )
*도입을 원하는 특정 기술명은 공고문 상 공개된 모빌리티ICT 기술설명서 파일 참고

< 세부 내용 >

1. 도입 희망 기술 요구사항

- 최대한 구체적으로 작성

- 작성 내용 : 희망 기술 스펙(요구 성능), 도입 기술로 해결하고자 하는 문제/영역 등

2. 기술 활용방안

- 작성 내용 : 기술을 활용한 비즈니스 모델(BM), 사업화 계획(서비스 시나리오 등 포함) 등

- 별지, 관련 발표 자료(PPT) 등의 외부 자료 활용 가능

3. 기타 문의 사항(상담 시 논의 필요 내용으로 작성)

- 상담 진행 시 논의 필요한 내용으로 작성

- 작성 예시 : 추가 연구 기간 및 추가 필요장비, 추가 소요비용, 도입 절차 등

신청 제출서류 체크리스트

◎ 기업명 :

	제출서류명	내용	제출 여부
1. 신청서류 (필수)
1	참가신청서	붙임 2 / 직인 필수	□
2	참가 확약서 및 개인정보수집활용 동의서	붙임 3 / 직인 필수	□
3	기업수요조사서	붙임 4 / 수요조사서 상 개인정보 수집 및 이용 동의 체크 필수	□
2. 증빙서류 (필수)
4	사업자등록증 또는 사업자등록증명원	신청기준일 3개월 이내	□

※ 신청서류체크리스트도 체크 후, 제출 요망