【붙임 1】

대전‧세종‧충남 지역혁신플랫폼 모빌리티ICT사업본부

「테크마스터 지원사업」

ETRI 자율주행 세미나 신청서

신 청 명	[테크마스터 지원] ETRI 자율주행 세미나
핵심분야 (☑)	□	자율주행시스템
	□	스마트휴먼인터페이스
	□	차세대통신융합
	□	SW/AI
신청기업	“기업명”				(인)
대표자			사업자등록번호	000-000-00000
소재지 (주소)
신청기간 (☑)	☐	10월 18일
	☐	10월 19일
	☐	10월 20일
	☐	10월 21일
	☐	10월 18일 ~ 10월 21일

※신청기간 중복선택가능

2022년 10월 12일

모빌리티ICT사업본부 SW/AI사업단장 귀하

ETRI 자율주행 세미나 참가신청서

참석자 성함
부서			직위 및 담당업무
연락처	전화			이메일
참가사유
기대효과

【붙임 2】

개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제3자 제공 동의서

「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제23조, 1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 대전‧세종‧충남 지역혁신플랫폼 모빌리티ICT사업본부는 연구지원․사업지원․산학협력 등과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집 ․ 이용 ․ 제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

▶ 개인정보 수집 및 이용 동의                          [“필수”]

수집 ․ 이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집 ․ 이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 휴대폰, 전화번호, 주소, 전자우편, 학력(학교, 전공, 학위 등), 경력(기간, 직위 등), 사업 수행실적, 현재 수행중인 정부출연사업 전체 참여율, 연구비 지출을 위한 카드 사용내역 등	과제 신청, 선정, 보고서 제출, 과제관리 및 운용, 관련 자료 발송 및 기타 지역혁신플랫폼사업 관련 사업비 지원 및 서비스 정보의 제공 등	지역혁신플랫폼 사업기간동안 활용, 사업 종료 후 5년간 보관

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 대전‧세종‧충남 지역혁신플랫폼 사업 신청, 관리 등이 불가능함을 알려드립니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

▶ 개인정보의 제3자 제공 동의                         [“필수”]

개인정보를 제공받는자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
지원기관(교육부, 한국연구재단 등), 회계정산 기관	이름, 휴대폰, 전화번호, 주소, 전자우편, 학력(학교, 전공, 학위 등), 경력(기간, 직위 등), 사업 수행실적, 현재 수행중인 정부출연사업 전체 참여율, 연구비 지출을 위한 카드 사용내역 등 관련자료	각종 자료 제출	지역혁신플랫폼 사업기간동안 활용, 사업 종료 후 5년간 보관

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 지역혁신플랫폼 사업 신청, 관리 등이 불가능함을 알려드립니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

본인은 본 “개인정보의 수집․이용․제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

성 명	서 명	성 명	서 명

2022년    월     일

모빌리티ICT사업본부 SW/AI사업단장 귀하

【붙임 3】 제출서류 확인

서류명	부수	제출여부
[붙임1] 세미나 신청서(날인본)	1	O, X 표시
[붙임3] 개인정보 이용동의서	1
사업자등록증 사본(3개월 이내 발행분)	1