【붙임 1】테크마스터 지원사업 신청서

대전‧세종‧충남 지역혁신플랫폼 모빌리티ICT사업본부

「테크마스터 지원사업」

신 청 서

신 청 명	“테크마스터 지원”
핵심분야 (☑)	□	자율주행시스템
	□	스마트휴먼인터페이스
	□	차세대통신융합
	□	SW/AI
신청기업	“기업명”		(인)
신청금액	○,○○○,○○○원 *500만원 이내
사업기간	2022.00.00. ~ 2022.00.00.(0개월)

2022년 00월 00일

모빌리티ICT사업본부 ○○○○○사업단장 귀하

▣ 신청기업 일반사항

회사명	(□법인 □개인)						대표자
사업자등록번호				설립일								주생산품
소재지(주소)							기업 담당자		성명
									직위(급)
									연락처
홈페이지주소
									메일
업 종(☑)	□ 제조업 □ SW개발 □ 기타( )
재무현황	자본금(원)		부채비율(%) {(부채+자본)×100}			‘19년도 매출액(원)				‘20년도 매출액(원)				‘21년도 매출액(원)
인원현황 (명)	상시종업원 수							연구전담 인력
	2020년	2021년			2022년(현재)			2020년			2021년				2022년(현재)
	명	명			명			명			명				명

▣ 신청기업 연혁 (최근 3년 / 요약)

2020년
2021년
2022년(현재)

	1		기업소개

기업소개

-

	2		테크마스터 기업지원의 필요성

작성요령	※ 내용 작성 시 작성요령 삭제
- 컨설팅 종류 및 분야: 기술, 노하우, 제품설계, 문제해결, 경영, 조직문화 향상, 마케팅, 법제도, 특허전략 등

보유기술 현황 및 문제점

-

기업지원(컨설팅)의 필요성

-

세부 추진내용 및 전략

-

-

	3		기대효과 및 활용방안

작성요령	※ 필요시 표 변경 가능 및 내용 작성 시 작성요령 삭제
- 지원된 제품을 통한 신청기업의 경제적 기대효과 (매출 및 고용창출 효과) - 정성적 효과 - 향후 결과 활용계획 (시장진입 및 마케팅, 사업화 전략, 생산계획, 투자계획 등)

기대효과

활용방안(향후 계획 등)

-

-

	5		사업 추진일정

일련 번호	추진내용	추진일정				비고
		+1M	+2M	+3M	+4M
1
2
3
4

【붙임 2】

「모빌리티ICT사업본부 테크마스터 지원사업」

전문가 매칭 요청서

1. 요청 기업 정보

기업명		업종
대표자명		연락처/이메일

2. 희망 전문가 (총 0명)

소속

① 연구소	② 기업

희망
전문 분야

1

EX) 특허 분석 전문가, 디자인 전문가 등 희망 전문 분야 작성

2

3

※ 중복선택 가능, 희망 전문가 수 만큼 표를 추가하여 작성

본인은 위와 같이 전문가 매칭을 요청합니다.

2022년      월      일

기업명: _______________      대표자명:                    (인)

【붙임 3】

개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제3자 제공 동의서

「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제23조, 1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 대전‧세종‧충남 지역혁신플랫폼 모빌리티ICT사업본부는 연구지원․사업지원․산학협력 등과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집 ․ 이용 ․ 제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

▶ 개인정보 수집 및 이용 동의                          [“필수”]

수집 ․ 이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집 ․ 이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 휴대폰, 전화번호, 주소, 전자우편, 학력(학교, 전공, 학위 등), 경력(기간, 직위 등), 사업 수행실적, 현재 수행중인 정부출연사업 전체 참여율, 연구비 지출을 위한 카드 사용내역 등	과제 신청, 선정, 보고서 제출, 과제관리 및 운용, 관련 자료 발송 및 기타 지역혁신플랫폼사업 관련 사업비 지원 및 서비스 정보의 제공 등	지역혁신플랫폼 사업기간동안 활용, 사업 종료 후 5년간 보관

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 대전‧세종‧충남 지역혁신플랫폼 사업 신청, 관리 등이 불가능함을 알려드립니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

▶ 개인정보의 제3자 제공 동의                         [“필수”]

개인정보를 제공받는자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
지원기관(교육부, 한국연구재단 등), 회계정산 기관	이름, 휴대폰, 전화번호, 주소, 전자우편, 학력(학교, 전공, 학위 등), 경력(기간, 직위 등), 사업 수행실적, 현재 수행중인 정부출연사업 전체 참여율, 연구비 지출을 위한 카드 사용내역 등 관련자료	각종 자료 제출	지역혁신플랫폼 사업기간동안 활용, 사업 종료 후 5년간 보관

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 지역혁신플랫폼 사업 신청, 관리 등이 불가능함을 알려드립니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

본인은 본 “개인정보의 수집․이용․제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

성 명	서 명	성 명	서 명

2022년    월     일

모빌리티ICT사업본부 ○○○○○사업단장 귀하

【붙임 4】 제출서류 확인

서류명	부수	제출여부
[붙임1] 지원사업 신청서(날인본)	1	O, X 표시
[붙임2] 전문가 매칭 요청서	1
[붙임3] 개인정보 이용동의서(사업 참여인력 전체)	1
사업자등록증 사본(3개월 이내 발행분)	1